國立成功大學醫學院附設醫院 心臟血管外科

Division of Cardiovascular Surgery, National Cheng Kung University Hospital

心臟衰竭(congestive heart failure)簡介

(作者:阮俊能 醫師、許志新 醫師)

基本常識

1. 心臟分為四個腔室依人體左右手邊來區分而分為 (1) 左心房 (2) 左心室 (3) 右心房 (4) 右心室

2. 心房的外壁較薄肌肉組織較少,其功能主要在暫時儲藏血液然後將血液送至心室

3. 心室外壁較厚肌肉組織較心房多 , 其功能則在於利用肌肉收縮方式將血液擠送離開心臟到肺臟 ( 右心室 ) 或其他器官如大腦 , 腎臟等 ( 左心室 )

4. 左心室每次擠壓約六十至八十 CC 的血液至其他器官 , 而平均來說心臟每分鐘收縮及舒張共 六十 至一百下左右 ( 有時甚至更快或更慢 ), 所以心臟每分鐘擠壓約四千至六千 CC 的血液離開心臟 .

5. 心輸出量 (Cardiac output) 便是以每分鐘為計數來顯示人體的心臟功能

6. 心臟功能的影像量測當然還有其他工具如心臟超音波 , 心導管 , 電腦斷層或是核磁共振造影 , 核子醫學檢查 , 最大運動耗氧指數 (maximum O2 consumption) 等

7. 血液離開心臟進入血管系統 ( 動脈 , 微血管 , 靜脈 ) 後 , 血管壁會對血流產生一定的阻力 ( 防止血液往四面八方擴張而只沿著管路的某一個方向流去 ), 如此的生理變化便產生了血壓 ( 計算公式為心輸出量乘以血管阻力 )

8. 血壓配合心臟的收縮與舒張而出現兩種數值:收縮壓與舒張壓 , 這種壓力能夠透過血管的輸送讓血液進入各種組織器官內部灌流氧氣 , 養分 , 並將它們的代謝產物帶走

9. 人體正常的收縮壓小於 120 毫米汞柱 (mmHg), 舒張壓小於 80 毫米汞柱 (mmHg), 地球的大氣壓力為 13.6 毫米汞柱 (mmHg).

定義:

心臟衰竭是一種臨床徵狀的表現,心臟由於某種致病機轉或併發症導致本身充血功能(舒張性功能)失調或收縮功能故障,無法提供足夠的血量供應身體各部份如腎臟,大腦等組織器官正常代謝的需要,進而導致這些器官功能發生問題,常見的特徵會表現在骨骼肌(容易肌肉疲勞),肺部(運動甚至休息時呼吸困難)或腎臟(體內鹽分及水分堆積)。

心臟衰竭在台灣

台灣地區2001年至2005年十大死因中心臟疾病持續位居前五名之內,每年每十萬人中有約五十人死於該疾病,隨著國人平均壽命的增長,罹患心臟疾病人口的比例也勢必增加,而心臟衰竭便是心臟疾病中的一項重要課題

引起心臟衰竭的原因

冠心病、高血壓、心肌病變或心肌發炎、心瓣膜病變、先天性心臟病、過去有心肌梗塞之病史、嚴重貧血、甲狀腺機能過度亢進、腳氣病(beriberi)、嚴重肺部疾病、糖尿病等

心臟衰竭致病機轉 (Pathophysiology)

心衰竭初期,由於各種代償機制維持身體其他器官的生理功能而使患者在罹患早期沒有徵兆,經過日積月累,這些代償機制逐漸對心臟尤其在心室部位造成二度傷害,心室生理與型態受到改變,直到心臟本身功能嚴重喪失且其他代償機制無法彌補而導致多重器官衰竭甚至死亡.

心臟衰竭的臨床特徵與分類

心臟衰竭是一種慢性的變化,心臟衰竭的徵候在什麼時候會出現呢?當心臟擠壓血液的力量或頻次無法產生足夠血壓,導致灌流至身體組織的血液量不足,甚或是需要額外的昇壓方式(如注射昇壓藥物,注射點滴水分等)來補充時,心臟衰竭便開始出現症狀.

心臟衰竭依照病程的演進可以分為四個階段:

階段 A:有產生心衰竭的危險 ( 高血壓 , 冠狀動脈疾病 , 糖尿病 , 酒精濫用 , 風濕性心臟病病史 , 心肌病變家族史等 ), 但是還沒有出現心臟結構上的變化

階段 B:心臟開始出現構造外觀上的異常 ( 左心室肥大 , 擴張 , 收縮力減退 , 瓣膜性疾病 , 心肌梗塞等 ), 但是還沒有出現臨床的症狀

階段 C:除了上述的心臟結構外觀的異常外 , 患者出現呼吸困難 , 容易疲勞倦怠等症狀 , 但是經過藥物治療後這些症狀會消失

階段 D:患者需要持續住院接受一系列且專業的治療來維持喪失收縮力的心臟 , 上述的治療包括持續注射昇壓藥物 , 機械性體外循環的支持 , 心臟移植 , 或是緩和治療 (hospice care)

至於在日常生活的型態方面有另一種分類方式 , 依照紐約心臟協會標準委員會 (New York Hear Association functional classification) 按功能性分類可分為四級:

第 一 級:身 體 活 動 不 受 限 制 , 普 通 的 身 體 活 動 不 會 引 起 過 度 疲 倦 、 心 悸 、 呼 吸 困 難 或 心 絞 痛 。

第 二 級:身 體 活 動 輕 度 受 限 制 , 可 以 從 事 日 常 活 動 ( 如 行 樓 梯 、 掃 地 ) ; 若 作 劇 烈 運 動 , 就 會 感 覺 呼 吸 困 難 、 疲 倦 、 心 悸 或 心 絞 痛 。

第 三 級:身 體 活 動 明 顯 受 限 制 , 休 息 時 會 緩 解 , 但 是 從 事 日 常 的 輕 微 活 動 ( 例 如 行 樓 梯 、 掃 地 ) 也 會 導 致 疲 倦 、 心 悸 、 呼 吸 困 難 或 心 絞 痛 。

第 四 級:執 行 任 何 身 體 活 動 都 會 不 舒 服 , 甚 至 躺 在 床 上 或 站 著 不 動 時 , 也 會 感 覺 呼 吸 困 難 、 疲 倦 、 心 悸 或 心 絞 痛 。

心 臟 衰 竭 治 療

藥物 —

由於心臟衰竭的變化牽涉到許多不同的生理機制 . 近年來治療的策略會根據患者的狀況採取多方面的介入方式 . 左心室功能衰竭的患者應該 遵照醫囑服用藥物治療 , 藥物 包括利尿劑 , 血管緊縮素轉化酶抑制劑 ( angiotensin converting enzyme inhibitors “ACEI”), 乙型阻斷劑 ( β -blocker) 及毛地黃 (digitalis) 等

1. 使用利尿劑及 spironolactone

a. 它的作用是排除因心腎機轉 (cardiorenal mechanisms) 而產生在體內過多的水份,減輕心臟負擔 。

b. 使用利尿劑,容易造成身體內的電解質不平衡,所以應定期追蹤血液離子濃度。

2. 中長效的治療策略目標著重於神經荷爾蒙的機制 (neurohormonal mechanisms) 而採用 carvedilol 等乙型阻斷劑 與血管緊縮素轉化酶抑制劑 (ACEI), 如 C a p t o r i l 等藥物:

a. 可以擴張週邊血管阻力,減少心臟的負擔。

b. 延長病人的生命。

3. 毛地黃是一種強心劑,在長期的使用下 , 它可以:

a. 使心臟收縮力增加,也就是增加心臟收縮的強度,使心臟擠壓出的血量增加。

b. 在合併有心房纖維顫動 (atrial fibrillation) 時,可使心臟跳動減慢,減少呼吸困難;但是不能使心臟跳動過慢,所以吃藥之前需先量心跳次數,若少於 60 次 / 每分鐘,則應報告醫師 。

c. 如果有以下的副作用出現如:腹部不適、噁心、嘔吐、 黃暈視覺 、精神錯亂或心跳少於 60 次 / 每分鐘,應報告醫師。

4. 急性期則會合併靜脈注射的強心藥物 (inotropic agents) 及利尿劑 , 以增加心臟輸出及水份排除 ,以減輕心臟的負擔 。

非藥物 —

1. 侵入性方式:即

a. 外科手術如外科心室腔室保留術 (surgical ventricular restoration,SVR), 二尖瓣整型術 , 左心室部分切除術 , 冠狀動脈繞道手術 ,postinfarction akinetic scar exclusion 手術甚至心臟移植或是心肺移植等

b. 機械性心循環支持系統 (mechanical support) 如主動脈內幫浦 (intra-aortic balloon pump, IABP), 葉克膜 (extracorporeal membrane oxygenator, ECMO), 心室輔助器 (ventricular assist device) 或全人工心臟 (total artificial heart, TAH) 等

c. Biventricluar synchronized pacing

2. 非侵入性方式

a. 多休息,減輕生理和情緒上的壓力,以減輕心臟的負荷。

b. 限制液體及鈉的攝取:

Ⅰ. 食物中的鹽分不可過多,一天勿超過 3-5 公克 ( 約一小湯匙 ) ,病人可利用鹽的代替品加入食物內,以取代餐桌上的調味鹽,使低鈉食物較為可口。但是許多鹽的代替品含有鉀,因此使用時必須考慮腎臟的情況。

Ⅱ. 水份不可超過 1000-1500ml/ 天,以免加重心臟負荷。

c. 氧氣的治療:如果病人有呼吸困難的情形,使用氧氣治療時,流量可在 2-3 升 / 分鐘,以減輕病人症狀。

心臟衰竭自我照護

1. 休 息 和 活 動:

a. 輕 度 的 心 臟 無 力 病 人 , 可 以 照 常 上 班 , 但 是 要 多 休 息 , 減 少 身 體 的 活 動 。

b. 嚴 重 心 臟 無 力 病 人 , 應 躺 在 床 上 休 息 , 以 減 少 心 臟 的 負 擔 , 如 果 有 呼 吸 困 難 的 情 形 , 除 了 氧 氣 之 外 , 可 將 床 頭 搖 高 , 或 是 利 用 床 旁 桌 休 息 。

c. 保 持 心 情 愉 快 , 不 可 太 勞 累 。

d. 躺 在 床 上 應 時 常 翻 身 , 增 加 四 肢 的 活 動 , 而 且 要 做 深 呼 吸 運 動 , 使 肺 部 擴 張 , 減 少 肺 炎 發 生 。

2. 減 少 造 成 心 臟 負 擔 的 因 素 , 如 避 免 感 冒 、 貧 血 及 減 少 壓 力 。

3. 控 制 飲 食 的 量 , 並 限 制 水 份 及 鹽 分 的 攝 取:

太 胖 的 病 人 , 應 減 少 三 餐 的 飲 食 量 , 限 制 醣 類 如:( 巧 克 力 ) 和 動 物 性 的 油 脂 ( 油 炸 的 東 西 ﹐ 如 油 條 ) , 減 少 體 重 以 減 輕 心 臟 負 擔 ; 避 免 食 用 高 鹽 及 醃 製 品 ( 如:滷 味 、 鹽 、 醬 油 ﹑ 醬 菜 ) 等 食 物 , 因 以 上 食 物 會 使 水 份 在 身 體 蓄 存 ; 水 、 果 汁 、 湯 汁 過 份 攝 取 易 造 成 水 份 蓄 留 增 加 , 應 每 日 攝 取 量 與 排 出 量 平 均 。

4. 大 小 便 的 排 泄:大 便 時 不 可 用 力 , 以 免 增 加 心 臟 的 負 擔 , 所 以 有 大 便 不 順 時 , 要 告 知 醫 護 人 員 , 採 取 高 纖 食 品 及 服 用 適 當 的 軟 便 劑 。

 

5. 日 常 生 活 和 保 健:

a. 當 病 情 改 善 時 , 在 醫 師 的 允 許 下 , 不 必 限 制 太 多 的 活 動 , 可 以 下 床 活 動 。

b. 病 情 較 輕 者 , 一 般 可 照 常 工 作 , 但 是 勞 力 性 工 作 應 避 免 , 例 如:駕 駛 員 及 重 工 作 者 應 換 工 作 。

c. 飲 食:

Ⅰ. 少 量 多 餐:採 低 膽 固 醇 , 低 鈉 飲 食 。

Ⅱ. 多 吃 含 纖 維 素 的 食 物 , 保 持 大 便 的 通 暢 , 避 免 閉 氣 用 力 。

Ⅲ. 如 果 體 重 超 過 , 應 該 控 制 三 餐 的 飲 食 及 熱 量 , 維 持 正 常 體 重 。

Ⅳ. 吃 完 飯 後 , 不 可 立 刻 工 作 , 應 休 息 3 0 - 6 0 分 使 心 臟 休 息 。

d. 戒 煙 及 避 免 吸 二 手 煙:吸 煙 是 造 成 冠 狀 動 脈 疾 病 的 危 險 因 素 , 應 禁 止 吸 煙 , 以 免 增 加 心 臟 的 負 擔 。

e. 保 持 規 律 的 生 活:早 睡 早 起 , 最 好 上 午 及 下 午 各 安 排 一 次 短 暫 休 息 及 睡 眠 。

f. 維 持 愉 快 的 心 情 , 遠 離 興 奮 、 緊 張 、 生 氣 的 情 況 , 以 免 增 加 心 臟 負 擔 。

g. 避 免 太 冷 太 熱 、 溫 差 太 大 、 空 氣 不 好 的 環 境 , 如:洗 三 溫 暖 , 進 出 冷 氣 房 。

h. 女 性 應 盡 量 避 免 懷 孕 , 以 免 增 加 心 臟 負 荷 , 加 重 心 臟 衰 竭 症 狀 。

i. 觀 察 有 無 復 發 症 狀:如 有 呼 吸 急 促 、 咳 嗽 、 下 腹 腫 脹 、 下 肢 水 腫 、 無 法 採 半 坐 臥 休 息 時 應 迅 速 就 醫 。

j. 出 院 後 應 按 時 服 藥 及 回 診 。

參考資料:

1. Kirklin/Barratt-Boyes, 3rd edition. Churchill Livingstone, 2003, Chapter 49, Heart failure, page 1724-28.

2. Gregory A. Ewald and Joseph G. Rogers. Heart failure, cardiomyopathy, and valvular heart disease in The Washington Mannual of Medical Therapeutics, 30th edition, by Shubhada N. Ahya et al. Lippincott Williams & Wilkins, USA . page 131.

3. http://www.cchphmo.com/cchrchealth/download/_pdf/c/c_heart_failure.pdf © 二零零五年五月 , 東華醫院教育部