國立成功大學醫學院附設醫院 心臟血管外科

Division of Cardiovascular Surgery, National Cheng Kung University Hospital

周邊動脈阻塞疾病

(作者:阮俊能 醫師2009/2/11)

概論

隨著年紀的增長,每個人的動脈血管內壁都可能會因脂肪斑塊逐漸沉積,失去彈性,甚至有內膜增生的現象,因此造成動脈管路內徑逐漸狹窄,於是血流量減少,遠端組織所的道的養分及氧氣減少,身體某些部位功能便會受到影響。此類動脈血管硬化的表現是全身性的;發生在心臟表面的冠狀動脈便產生狹心症(心絞痛),發生在四肢周邊血管便稱為周邊動脈阻塞疾病,輕者肢體末梢疼痛,嚴重時則產生肢體缺血、冰冷、蒼白或壞疽甚至危及生命。它是一種常見的退化性疾病,常表現的症狀為間歇性跛行及下肢缺血。由於此種病變屬於全身性的變化,因此患有周邊動脈血管疾病的患者可能伴隨有冠狀動脈疾病或頸動脈疾病的機率較一般人為高。

流行病學

周邊動脈阻塞疾病好發於骼動脈、股動脈和膕動脈等,尤其是血管分叉處,根據國外文獻,周邊動脈阻塞疾病的發生率約為12%,好發於年齡45歲以上的人口,隨社會進步,民眾生活水準提高,老年人口增加,飲食習慣的改變等,周邊動脈阻塞疾病在台灣亦有逐漸增加的趨勢。

危險因子

與周邊動脈阻塞疾病相關的因子包括年紀、抽菸、高血脂、高血壓、糖尿病、性別與荷爾蒙等。

臨床表現

下肢動脈阻塞性疾病較為常見,故以下說明以下肢為主。一般而言,患肢常有發冷、麻木、疼痛、閒歇性跛行、靜止時疼痛、或指頭及足部發生潰瘍甚至壞死的現象。臨床上,有位外國醫師(Fontaine)依症狀嚴重度分為四期:

第一期(極輕微或無症狀)--偶爾感覺患肢溫度較健側低,有輕微麻木感。

第二期—病人行走當中,因患肢遠端血液不足導致局部缺血、缺氧,腿部容易疲勞無力,待休息片刻後,血液循環恢復,又能夠繼續往前走,走一段距離後又會重複出現同樣的症狀,如此症狀反覆出現又可稱為間歇性跛行。

第三期—血管阻塞嚴重到連靜止休息時局部循環仍然不足,即使有側枝循環也無法補償局部組織的需求,患者便持續感覺疼痛、麻木及感覺異常。

第四期—局部組織幾乎得不到養份及氧氣,膚色因缺血而由粉紅轉為暗紫色,並在腳趾頭發生潰瘍和壞疽,而後逐漸延伸至足部及腳踝。

臨床診斷

診斷周邊動脈阻塞首要當然須經由專業的血管外科醫師作病史的紀錄與初步理學檢查(像是觸診四肢脈搏等),然後進一步安排生理或影像檢查作確認,這些檢查包括

一、生理檢查

(一)足踝/肱動脈壓比值—類似一般量血壓的方式測量小腿及上臂的收縮壓,然後取其比值。正常人平躺時比值約為1.1,大部份周邊動脈阻塞的患者該比值遠小於1,雖然有極少數的正常人其比值小於0.92,一般而言,足踝/肱動脈壓力比值小於1時仍應考慮可能有下肢動脈阻塞的情況。成大醫院斗六分院引進周邊血管檢查儀,其設計方便醫師進行此類檢查及分析。

(二)都普勒超音波描繪儀—藉由超音波波型的變化檢視血液流動狀況,成大醫院斗六分院所新採用的檢查儀也附有此功能,以非侵襲性的方式為民眾作初步的篩檢。

二、影像檢查

(一)血管超音波—直接檢視血管管壁有無增厚,可測量血管管徑大小,血流流速等,亦可用來評估手術後血管動力學上的變化,成大醫院斗六分院也利用此超音波機器為民眾作進一步的檢查。

(二)血管攝影—此檢查為手術前評估下肢血管阻塞患者的標準項目,不過其發生併發症的總機率約8%。檢查時須作動脈穿刺,因此可能造成出血,皮下血腫,偽血管瘤及局部疼痛等。另外,受檢者可能發生對顯影劑過敏的情形,造成休克甚至死亡,只是機率很低,約為0.04%~0.22%;對腎功能不佳的患者來說,該檢察可能使腎功能暫時惡化。

(三)電腦斷層—隨著電腦斷層血管攝影的發明,以三度空間的立體影像重建血管攝影可清楚將下肢血管影像及相對空間位置表現出來,提供心血管外科醫師手術前評估的資訊。

(四)核磁共振血管攝影—由於電腦斷層或傳統血管攝影須注射顯影劑,而顯影劑對腎臟功能仍可能有影響,對於腎臟功能不全的患者可以考慮此項檢查。

治療

一般而言,對於治療有症狀的周邊血管疾病,應包括危險因子的改善,藥物的使用,運動復健,以及選擇性使用血管整形術或繞道手術來治療,除非缺血性壞疽範圍廣,已侵犯足背深部組織,或患者本身為嚴重器質性腦病變無法步行且長期臥床,言語無法溝通,不能自我照顧,基於這些考量而應予截肢外,醫師皆會積極治療以挽救患肢為最高指導原則。不過,對於末梢動脈障礙者,藥物等保守性治療可能是唯一的方式。

一、危險因子的矯治

(一) 戒菸—由於抽菸是發生周邊血管阻塞疾病最重要的危險因子,所以再飛手術治療的第一步便是戒菸,有研究顯示,在周邊血管阻塞第二期患者發生心肌梗塞或腦中風的情形,若患者能戒菸便可大幅降低此機率。

(二)控制血糖—糖尿病會造成周邊小動脈病變,嚴格控制血糖可避免小血管相關的併發症。

(三)降血脂治療—降低血脂肪可以使周邊血管阻塞病患再度發生跛行的機率減少30%左右。

(四)控制血壓—一般而言,收縮壓控制在130mmHg,而舒張壓控制在85mmHg以下可有效避免心血管疾病的併發症。

(五)其他如控制體重避免,不亂發脾氣,在高度工作壓力下適度適時放鬆心情等都是有效的方式。

二、患肢保暖

由於患者血液循環變差,應注意肢體的保暖,但須避免因不當熱敷或物理治療所導致不必要的燙傷甚至組織壞死。

三、運動訓練

適度運動訓練可以改善肢體的血流量,其改善程度可能與藥物的治療相同,而經過專業人員指導,運動訓練可以是一種安全、經濟而且有效的治療方式。

四、高壓氧療法

在超過一個標準大氣壓的環境下,給予100%純氧以治療疾病的辦法,稱為高壓氧療法,臨床上可用於血栓性血管炎、血管硬化性阻塞或靜脈性潰瘍等疾病。

五、飲食習慣的改善

健康的飲食概念是藉由均衡的攝取食物脂質以達到減少總膽固醇與低密度脂蛋白(有害於心臟血管),增加高密度脂蛋白(有助於心臟血管)以及減少三酸甘油脂的目標,一般建議

(一) 高纖食品—全麥、豆類、核果等。

(二) 避免飽和脂肪酸(動物性脂肪酸)及反式脂肪酸(大多存在加工食品中)的攝取,儘量選擇不飽和脂肪酸(蔬菜與魚類)的食物。

(三) 選擇大豆及魚類蛋白取代其他肉類。

六、藥物治療

藥物治療的目的在擴張血管、避免血塊形成以及減少腿部疼痛的情況以改善其功能,主要常用的藥物包括

(一) 阿斯匹靈(Aspirin)、保栓通膜衣錠(plavix)及其他抗血小板藥物

(二) 前列腺素 (PGI2)

(三) 肝素(heparin)

(四) 低分子量肝素(low molecular weight heparin)

(五) 血栓溶解劑

七、侵入性治療

(一)經皮血管整形術—利用高壓性的小氣球撐開阻塞的血管,此技術已廣泛被運用於人體各個血管,不過成功率會因血管阻塞程度,病灶部位等因素而有所不同。

(二)血管內支架(stent)—通常使用於大血管具高血流速如腎動脈、骼動脈等,至於小管徑的動脈則效果較差。

八、外科重建手術--

由於周邊血管阻塞患者大多患有其他合併症,若年齡較大則手術中或手術後發生併發症的機率更高,併發症包含中風、急性心肌梗塞、肺部併發症、腎衰竭、皮下出血、假性動脈瘤、新移植血管急性阻塞或感染、動脈腸廔管、傷口感染、或性功能不全等,常見的手術方式以移植物來分包括

1.大隱靜脈繞道手術

2.原位大隱靜脈股遠端繞道手術

3.人工血管(Dacron聚酯纖維或PTFE聚四氟乙烯材質)繞道手術

總結

周邊血管阻塞疾病的治療有許多方式,但絕大部分無法改變血管已經病變的事實,所以這類疾病再預防其發生的重要性是不言而諭的,成大醫院提供周邊血管檢查儀為民眾作非侵入性的篩檢便是希望能藉由這種簡易的檢查讓血管阻塞疾病可以早期發現,儘早處理,讓民眾有更健康的身體以及更好的生活品質,也歡迎民眾透過成大醫院的民眾信箱(e-mail)詢問相關資訊。

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